Имплантация зубов при гайморите: показания, последствия, противопоказания

Симптомы

При образовании отечного воспаления пазух верхней челюсти, появляются следующие симптомы:

  • мелкие язвочки на деснах и воспаление;
  • ноющие тупые боли в щеке, в зубах, деснах и под нижним веком глаза;
  • подвижность зубов;
  • болезненный процесс пережевывания пищи;
  • воспаление лимфатических узлов;
  • не проходящие головные боли (светобоязнь и даже лихорадка);
  • повышение температуры тела и ухудшение общего состояния;
  • гнилостные запахи из ротовой полости;
  • нарушение обоняния;
  • появление небольшого отека на щеке и нижнем веке глаза.

Почему случаются перфорации? И как их избежать в ходе операции синуслифтинга?

Но, так ли это на самом деле?

Представьте, что вы едете на машине, лобовое стекло которой представляет собой дырку диаметром 20 см. При этом, находится эта дырка в крайне неудобном месте (где-то в нижнем углу пассажирской стороны), наклониться и приблизиться к ней у вас возможности нет. И, другой вариант — нормальная тачка, с нормальным лобовым стеклом, переходящим в панорамную крышу. Вопрос к вам: за рулем какого из этих автомобилей вы будете чувствовать себя более безопасно и уверенно?

Особенно в области больших коренных зубов. Особенно, если вы планируете поднять дно гайморовой пазухи выше, чем на 2-3 мм.

при имплантации зуба задели гайморову пазуху

Однако, так везет далеко не всегда. Именно поэтому метод закрытого синуслифтинга имеет ряд ограничений:

  1. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ делать закрытый синуслифтинг в области шестых-седьмых зубов верхней челюсти. Причина — плохой обзор и почти неконтролируемая тактильно и визуально работа остеотомом.
  2. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ при закрытом синуслифтинге использовать какие-либо графты. Потому как если будет скрытая перфорация, графт либо развалится, либо провалится в верхнечелюстную пазуху, из-за этого возможны послеоперационные осложнения.
  3. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ прибегать к закрытому синуслифтингу, если требуется создать субантральное пространство высотой более 3 мм. Во-первых, резко возрастают риски скрытой перфорации, во-вторых, для дополнительной поддержки потребуются биоматериалы, в третьих, можно «намотать» слизистую оболоку гайморовой пазухи на имплантат при его установке.
  4. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ прибегать к закрытому синуслифтингу при немедленной имплантации. Особенно, если лунка импланта формируется через периапикальную зону лунки зуба. Причина — риск проталкивания инфицированных и воспаленных тканей в субантральное пространство с известными последствиями.

То есть, с точки зрения возможных рисков,

гораздо более безопасен и предсказуем, нежели закрытый. Хотя, многих пациентов пугает масштаб и кажущаяся сложность этого вмешательства.

В различных публикациях, да и просто в разговорах перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи нередко преподносится как врачебная ошибка — неаккуратность, невнимательность и т. д. На мой взгляд, это не совсем справедливо. Винить имплантолога в перфорации при синуслифтинге — то же самое, что обвинять кардиохирурга в том, что при создании доступа он задел скальпелем какой-то кровеносный сосуд, из-за чего началось кровотечение. Другое дело, что кровоточащий сосуд в этом случае должен быть перевязан, а перфорация, соответственно, закрыта.

— конфигурация альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи

— биотип (толщина, прочность, эластичность, воспалительные изменения) ее слизистой оболочки

Имплантация зубов при гайморите: показания, последствия, противопоказания

— наличие периапикальных очагов воспаления  (при проведении открытого синуслифтинга одновременно с немедленной имплантацией).

— качество и удобство хирургического инструментария

— способ создания доступа в субантральное пространство

— обзор операционной области и свободу манипуляций в его пределах

— соблюдение хирургического протокола (последовательность действий) при проведении синуслифтинга.

IMG_5546

Давайте рассмотрим способы профилактики перфораций и повреждений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с позиции последних четырех пунктов, ибо клиническую ситуацию мы, к сожалению, не выбираем и повлиять на нее не можем.

Предвижу, что некоторые из докторов здесь фыркнут — «мол, во время войны операции отверткой и бритвенным лезвием делали, и ничего! А вам тут хорошие инструменты подавай!». Могу возразить: во-первых, мы не на войне. Во-вторых, работа специализированными и удобными инструментами никак не умаляет мануальных навыков хирурга. В-третьих, зачем усложнять?

Многие производители выпускают собственные наборы для синуслифтинга. В частности, такой набор есть у Friadent (Dentsply Implants) и Dentium. Кроме того, такие компании как Hi-Friedy, Kohler, CarlMartin выпускают инструменты «россыпью», из которых можно скомплектовать свой собственный набор.

Более того, у меня два набора инструментов — под правую и под левую сторону. Между собой они немного отличаются.

В контексте сегодняшней темы было бы важнее рассмотреть место и форму апертуры доступа.

а) должно быть хорошо видно

Имплантация зубов при гайморите: показания, последствия, противопоказания

б) должно быть удобно

Наибольшую сложность представляет работа со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи в самой нижней точке альвеолярной бухты. Особенно, при наличии спаек и дополнительных перегородок. Как упростить эту работу? Легко!

Подобный подход к формированию доступа в субантральную полость позволяет добиться обзора самых проблемных участков альвеолярной бухты, в которых вероятность повреждения шнайдеровой мембраны наиболее высока.

Нормальный обзор критически важен для безопасного проведения операции синуслифтинга. Я повторюсь — наибольшую опасность представляют те повреждения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которых не видно. Вовремя обнаруженную перфорацию можно закрыть и, таким образом, вообще не считать ее перфорацией.

Чем больше апертура — тем сложнее все это будет регенерировать. К чему может привести недостаточный обзор операционного поля… я думаю, вы и сами прекрасно понимаете.

 - от меньшего и острого к большому и тупому
 - от ближнего и острого к дальнему и тупому

Далее, в участках, которые находятся запределами обзора (а это именно дальние участки, медиальная стенка субантральной полости и т. д.), мы работаем исключительно большими кюретами с тупыми краями.

Вот, собственно, и все, что касается безопасного формирования субантральной полости при проведении операции синуслифтинга. Пожалуй, никаких секретов здесь больше нет, есть необходимость простого совершенствования мануальных навыков. И всё.

Причины появления

К сожалению не всегда, гайморит появляется после проведения операции после имплантации искусственных корней зубов. Причинами могут служить и другие факторы:

  1. воспалительные заболевания в зубах;
  2. импланты-при-гайморите-фотодеформация носовой полости или аномальное ее развитие;
  3. заболевание аллергического и инфекционного характера;
  4. неудачная операция остеопластики;
  5. наследственные факторы, в том числе предрасположенность к заболеваниям гайморовых пазух;
  6. некачественное проведение операции по удалению зуба, особенно если корни расположены близко к верхнечелюстному синусу;
  7. неудачная пломбировка пульпы, в результате чего, пломбировочный материал проваливается в пазухи гаймора.

Последствия при неправильном лечении

Имплантация зубов при гайморите – это сложная и опасная операция, которая может привести к осложнениям. Каждый пациент, который решается на ее проведение, должен понимать, что могут возникнуть, так называемые, побочные эффекты, среди которых:

  • отторжение конструкции по причине воспаления костных тканей верхней части челюсти;
  • костная пластика может не увенчаться успехом, потому как искусственная ткань может не прижиться;
  • из-за низкого объема костной ткани, имплантат Xive при нагрузках может провалиться в гайморовы пазухи, что приведет к большому воспалению и проникновению микробов;
  • развитие насморка и воспаление носовой полости, что приведет к еще большим осложнениям и даже синуситу.

Имплантация зубов при гайморите: показания, последствия, противопоказания

Если пациент начинает планировать имплантацию, он должен понимать, что при наличии определенных противопоказаний, ему будет отказано в проведении хирургического вмешательства. Нужно учитывать, что сначала придется лечиться и восстанавливаться, а уже потом думать о вживлении искусственных титановых или циркониевых корней.

Бывают ситуации, когда вылечить заболевание невозможно, имплантация при гайморите будет разрешена, но только конструкции будут не такими, как хотелось бы. Как правило, при заболевании пазух гаймора показано протезирование мостовидными протезами, а если у пациента обнаружены концевые дефекты, можно использовать съемные протезы.

Увы, периодически это случается. И дальнейшая тактика зависит, в большей степени, от размера перфорации.

Первое, и самое главное — НЕ ПАНИКОВАТЬ!

Третье — мобилизация краев перфорации. Со всех сторон ее должна окружать нормальная мобилизованная слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи.

Если этого не происходит, существуют разные варианты закрытия перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в ходе операции. В любом случае, это не повод прекращать операцию.

Это срабатывает только с небольшими дефектами и при хорошей мобильности слизистой оболочки пазухи.

На фотографии видно, как дефект слизистой в правом углу спадается и уменьшается в размерах. В ходе дальнейшей мобилизации шнайдеровой мембраны он исчезает вообще.

я неоднократно рассказывал о том, что любую остеопластическую операцию, в том числе и синуслифтинг, можно провести вообще без использования биоматериалов. Другое дело, что это несколько сложнее, дольше и травматичнее.

Минус у этого варианта один: он работает только в случаях «костнопластического» создания апертуры, когда у нас появляется «лишний» фрагмент аутокости. Если же доступ в верхнечелюстную полость создавался другим способом, то получение деэпителизированного лоскута потребует донорского участка, что, в свою очередь, увеличивает время и травматичность операции.

Существует лишь один нюанс применения барьерных мембран при закрытии дефектов слизистой оболочки гайморовой пазухи. И связан он, непосредственно, со свойствами барьерных мембран.

В полости носа и в гайморовой пазухе живут микробы. Это, по сути, такая же открытая среда, в ней, как и в полости рта, есть своя микрофлора. А барьерные мембраны проницаемы не только для клеток организма, но и для бактерий. Следовательно, если барьерная мембрана открывается в просвет верхнечелюстной пазухи, существует риск инфицирования подлежащего графта (см.

«Факторы успеха остеопластических операций. Фактор #2 и Фактор #3). Поэтому перед тем, как «заклеивать» образовавшуюся дырку в слизистой оболочке заплаткой из барьерной мембраны, нужно по максимуму свести края этой дырки. В идеале — вообще полностью ее стянуть. Чтобы мембрана не открывалась в полость носа. Таким образом, вы существенно уменьшите вероятность инфицирования графта и сделаете результат операции более предсказуемым.

У этого варианта есть еще один существенный минус, а именно — стоимость барьерной мембраны. Если вы, изначально, не предполагали ее использовать, то вам будет очень сложно объяснить пациенту, почему его операция стала стоить больше, чем он изначально рассчитывал.

На этом варианте я хотел бы остановиться более подробно.

A09A0474

В случае возникновения перфораций до недавнего времени мы использовали барьерные мембраны в 100% случаев. Однако, у барьерных мембран есть один существенный недостаток — они проницаемы не только для клеток, но и для бактерий. А это значит, что микрофлора, которая всегда присутствует в верхнечелюстной пазухе (это такая же открытая среда, как полость рта или полость носа) вполне может инфицировать графт через барьерную мембрану и ухудшить результаты операции (см. выше «Вариант #3»).

Существует ли биоматериал, который не боится открытой среды? При этом, такой же удобный в работе, как барьерная мембрана?

Да, существует. Это коллагеновая матрица.

необязательно Geistlich Mucograft, но со схожими свойствами.

В отличие от барьерной мембраны, коллагеновая матрица предназначена для того, чтобы вестись «в открытую», а ее структура препятствует проникновению микрофлоры в подлежащий графт. Именно поэтому мы используем их для аугментации лунок зубов после удаления.

Приведу простой пример.

Чем бы ее заклеить?

Минус этого варианта в том, что коллагеновая матрица Mucograft сравнимых с барьерной мембраной размеров, например, 15х20 мм, стоит дороже. К тому же, сама компания Geistlich не одобряет такой подход, ссылаясь на установленные протоколы и инструкции по применению биоматериалов. Тем не менее, мне он кажется очень удобным и доступным, ведь наибольшее количество перфораций имеют размер менее 5-6 мм, что позволяет легко и относительно недорого перекрывать их с помощью Mucograft Seal 8 mm.

Имплантация зубов при гайморите: показания, последствия, противопоказания

Так, что этот вариант заслуживает, если не активного внедрения, то, как минимум, внимания как со стороны производителя, так и со стороны имплантологов.

Как видите, перфорация слизистой в ходе проведения синуслифтинга — вообще не проблема. Тем или иным вариантом мы можем перекрыть дефект и спокойно продолжить операцию. Однако, возникает резонный вопрос: «До каких пор и какого размера перфорацию мы можем перекрыть?

В статье про синуслифтинг я пишу, что перфорация диаметром более 1 см — это повод закончить хирургическую операцию и отложить синуслифтинг до момента полной реабилитации. Однако, это было до того, как у меня в практике произошел вот этот случай. Повторяться не буду, кому интересно — можно почитать здесь

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
СтоЗубов.ру
Adblock detector